Дилемма врача: когда спасать премье
«Не существует надежных медицинских критериев, позволяющих точно определить, является ли [недоношенный] ребенок жизнеспособным» ... Гаутам К. Суреш
В комнате для реанимации новорожденных было невыносимо жарко - температура была установлена на высоком уровне, чтобы предотвратить быстрое падение температуры тела новорожденного. Наша команда неонатологов заканчивала оформление документов на ребенка, которого мы только что реанимировали, когда медсестра высунула голову: «Не уходи! Только что вернулась 23-недельная девочка, она может родить скоро!»
Медсестра из команды застонала. Ему не нужно было больше ничего говорить. Ребенок, родившийся до 37 недель беременности, считается преждевременным и имеет большую вероятность осложнений и смерти, чем ребенок, родившийся в срок, от 37 до 41 недели. Младенцы, рожденные всего в 23 недели, настолько преждевременны, что, когда они выживают, у многих появляются серьезные нарушения, включая умственную отсталость, церебральный паралич, слепоту и глухоту.
Из-за этого те из нас, кто работает в отделениях интенсивной терапии новорожденных (ОИТ), часто сталкиваются с невозможным решением: обеспечить интенсивную помощь таким детям, когда они рождаются, или сделать шаг назад и не вмешиваться.
В идеальных условиях акушеры использовали бы лекарства, чтобы попытаться остановить преждевременные сокращения. Это даст мне, неонатологу, время поговорить, чтобы объяснить риски, осложнения и выбор лечения для недоношенного ребенка.
Из-за мрачного прогноза для детей, родившихся в 23 недели, я бы также предложил родителям возможность «только комфортного ухода», то есть мы бы только согревали, высушивали и укутывали ребенка, и позволяли родителям держать ее. Ребенок обычно скончался быстро.
В этом случае работа матери шла полным ходом, и у нас не было времени обсудить эти варианты.
По соседству, в родильном отделении, акушерка, житель и медсестры обслуживали пациентку, которая была не старше 14 лет. Рядом с ней стояла ее мать.
Я представился и спросил, есть ли у них какие-либо вопросы. Мать девочки покачала головой. Когда я вышел, акушер последовал за мной. «Она говорит, что не знала, что была беременна до сегодняшнего утра», - сказал он. Девушка обратилась к врачу за болями в животе, обнаружила, что беременна и рожает, а затем была срочно доставлена сюда, чтобы родить.
Он добавил: «Ультразвук говорит, что ей 23 недели; мы только что повторили УЗИ, и она на самом деле могла быть похожей на 22. Я сказал семье, что вы, ребята, посмотрите на ребенка, когда он родится, и выясните, жизнеспособен он или нет. "
Я боялся этого, потому что нет надежных медицинских критериев, чтобы точно сказать, является ли ребенок жизнеспособным. Еще пару десятилетий назад врачи обычно использовали такие критерии, как веки новорожденного: если веки ребенка были закрыты и не могли открыться самостоятельно, врачи думали, что ребенок не сможет этого сделать. Позже исследования показали, что этот тест был ошибочным.
Наилучшим предиктором является точная оценка гестационного возраста, рассчитанная по дате последней менструации, по результатам УЗИ на ранних сроках беременности (более поздние УЗИ менее надежны) или по экстракорпоральному оплодотворению. Для этого пациента у нас не было таких точных оценок.
Вернувшись в реанимационную комнату, прибыл респиратор, чтобы подключить дыхательное оборудование. Когда вся команда собралась, я объяснил, что если мать не была уверена в ее свиданиях; 23 недели были просто предположением. Мы всегда могли отозвать средства жизнеобеспечения после того, как начали его, но было бы катастрофической ошибкой позволить ребенку умереть из-за ошибочного предположения о его гестационном возрасте.
В этот момент медсестра позвонила и сказала: «Ребенок идет!»
Обычно наблюдение за рождением вызывает чувство удивления. Чтобы увидеть новую жизнь, услышать его громкие крики протеста, увидеть, как его конечности и светящийся розовый цвет его кожи, когда кислород наполняет его тело, - эти моменты наполняют меня чувством благоговения, даже после того, как я стал свидетелем их раз за разом.
Крайне недоношенный ребенок отличается. Большинство из них рождаются вялыми и тихими. Их кожа имеет нездоровый темный цвет и часто покрыта фиолетовыми синяками от родов. Они такие крошечные и хрупкие на вид.
Этот ребенок появился быстро, ее тело было гладким, покрыто околоплодными водами и кровью. Мы быстро положили ее на теплую реанимационную кровать.
У нее была тонкая, почти прозрачная кожа с синяками на туловище и неподвижные конечности. Она выглядела очень преждевременно - 22 недели определенно были возможны - и я думал, что где-то около 450 граммов.
Как правило, дети весом менее 500 г имеют очень плохой прогноз. Результат не выглядел благоприятным.
Ей нужен был кислород. Маска была надета на лицо ребенка, чтобы заставить воздух проникнуть в ее легкие, и медсестра протянула руку, чтобы почувствовать пуповину ребенка. «ЧСС менее 60», - объявила она. Грудь ребенка поднималась с каждым всплеском воздуха, но в остальном она была неподвижной и синей.
Акушерка вошла в комнату и посмотрела на крошечную девочку. «Семья не хочет никаких героических мер для ребенка», - сказала она. «Если ребенок будет страдать, они скорее отпустят ее».
Мы вставили тонкую трубку в трахею ребенка, чтобы накачать кислород в ее тело. Ее кожа постепенно стала розоватой, а частота сердечных сокращений увеличилась.
Вошел акушер. "Черт возьми, она выглядит как 23-недельная, не так ли?" он сказал. "Ее веки слиты?" Как будто по команде, малышка медленно открыла глаза, подтянула ноги и вытянула руки. Ее кожа приобрела здоровый розовый оттенок, и она энергично двигала конечностями.
Мы провели исследование Балларда, чтобы оценить гестационный возраст ребенка, проверить мышечный тонус, кожу, уши и другие физические признаки зрелости. К нашему удивлению, экзамен показал, что срок беременности ребенка составляет около 25 или 26 недель. И она весила 650 грамм; моя визуальная оценка была дико неточной. Я был рад, что не использовал это или какое-либо другое непосредственное впечатление, чтобы быстро принять решение о том, следует ли реанимировать.
Почему так много детей преждевременно? В некоторых случаях врачи преднамеренно рожают детей рано, например, если продолжение беременности представляет медицинский риск для матери с неконтролируемым высоким кровяным давлением. В нашем случае причина была неопределенной.
Такие спонтанные преждевременные роды чаще встречаются среди матерей-подростков и женщин, которые бедны, имеют ограниченное образование и получают недостаточную дородовую помощь. Курение матери, потребление алкоголя, низкий индекс массы тела матери, возраст старше 35 лет и короткий интервал между беременностями также связаны с незапланированными преждевременными родами.
Тридцать или 40 лет назад было обычным делом не реанимировать детей, рожденных в 28 или даже 30 недель. Со временем технологии и знания в области интенсивной терапии новорожденных совершенствуются, и интенсивная терапия оказывается в возрастающем сроке беременности.
Но с улучшенной способностью спасать детей, точка отсечения стала размытой. Сегодня недоношенным детям в возрасте около 25 недель обычно оказывается интенсивная помощь, а детям в возрасте 22 или менее недель обычно нет. Между этими двумя находятся дети в «серой зоне».
В идеальном мире решения об уходе за этими пограничными детьми должны основываться на принципах совместного принятия решений, основанных на глубоких, сострадательных дискуссиях между родителями и медицинскими работниками до рождения ребенка.
В реальном мире, однако, будущие родители часто получают плохое дородовое консультирование и не принимают должного участия в принятии решений. Преждевременные роды обычно развиваются неожиданно, поэтому пациенты поступают в экстренном порядке под давлением времени, когда они лишены сна, получают лекарства и испытывают беспокойство.
Тем не менее, лучший подход к работе с недоношенными детьми - это предотвращение их и, во-первых, избежание этих сложных этических ситуаций. В результате, неонатологи столкнутся с меньшим количеством быстрых решений, таких как решение, с которым я столкнулся в роддоме в тот день, - и дети, их семьи и общество получат пользу.
Это отредактированный отрывок статьи, которая впервые появилась в The Washington Post.