Эпизиотомия при родах: не просто «маленький укол»
Трудно представить, как нечто такое большое, как голова ребенка, может появиться из того, что кажется относительно небольшим пространством. Но во время родов промежность - область кожи и мышц между влагалищем и задним проходом - растягивается, чтобы пропустить голову ребенка.
Если у ребенка проявляются признаки дистресса, и он нуждается в быстрой доставке или если здоровье матери находится под угрозой, акушерка или врач могут порекомендовать отрезать промежность хирургическими ножницами, чтобы увеличить отверстие во влагалище. Это называется эпизиотомией.
Эпизиотомии приобрели популярность среди врачей в середине 20-го века и стали почти рутиной. Одни их описывали как «неестественный порез», а другие - «просто маленький отрывок».
Один адвокат, Джозеф ДеЛи, известный чикагский акушер, даже предложил исключить вторую (проталкивающую) стадию родов путем регулярного использования эпизиотомии и щипцов под общим наркозом. Он описал рождение как «явно патологический процесс», который был похож на падение вил.
С тех пор мы узнали, что клинически необоснованные эпизиотомии могут вызывать ненужную боль, рваные раны и более серьезные травмы промежности при расширении разреза. По сравнению с естественной слезой, эпизиотомия, как правило, более болезненная, приводит к большей кровопотере и заживлению занимает больше времени.
Но, несмотря на то, что международные органы здравоохранения выступают за ограничительный, а не рутинный подход к процедуре, уровень эпизиотомии остается высоким среди женщин, которые рожают в частных больницах во многих странах, в том числе в мире.
Ограничение рутинного использования
Лишь в 1980-х годах исследователь по имени Шейла Китцингер предприняла исследование, которое выявило травмы, которые могут перенести женщины. А затем, в 1984 году, исследование Дженнифер Сон и его коллег не показало никакой пользы от практики рутинной эпизиотомии. За этим последовало несколько других испытаний, которые не показали никакой пользы и большего вреда в отношении слабости тазового дна, болезненного полового акта после рождения и боли в промежности.
В 2012 году в Кокрановском систематическом обзоре собраны результаты всех рандомизированных контролируемых исследований с участием более 5000 женщин. Он показал, что были существенные преимущества в ограничении эпизиотомии, такие как уменьшение травмы промежности, меньшее наложение швов и меньше проблем с заживлением.
Эпизиотомии имеют место в родильных домах и могут время от времени спасать жизни, но они не должны проводиться регулярно.
Насколько распространены эпизиотомии?
У нас нет оптимальной частоты эпизиотомии. Некоторые исследования показывают отличные результаты, нацеленные на отсутствие эпизиотомии, а другие предполагают, что показатели около 5-10% являются идеальными. Клиническая потребность в процедуре также варьируется в зависимости от разных групп населения.
Но поставщик медицинских услуг и место рождения, по-видимому, определяют, выполняются ли эпизиотомии, предполагая, что они чрезмерно используются.
В США новые данные показывают, что использование эпизиотомии в целом уменьшилось в период с 2006 по 2012 годы до 14, 4%. Но он остается высоким в некоторых больницах, и женщины, застрахованные частным образом, с большей вероятностью пройдут процедуру.
В Мире наблюдается несколько иная тенденция: уровень эпизиотомии снизился в 1990-х годах, но неуклонно рос с 12, 8% в 2000 году до 14, 9% в 2006 году, а затем до 16, 2% в 2012 году. У Виктории самый высокий показатель, при каждой пятой доставке.
Существует несколько причин мировых тенденций, в том числе тот факт, что у женщин рождается меньше детей (эпизиотомия чаще встречается при первом рождении женщины), изменения в этнической принадлежности вследствие миграции (частота эпизиотомии выше среди азиатских и индийских женщин), и изменения в статусе частного страхования (ставки выше при частной акушерской помощи).
В Новом Южном Уэльсе, где регистрируются показатели эпизиотомии в конкретных больницах, мы наблюдаем диапазон от 2, 3% в больнице Мори до 39, 2% в частной Карине. Средний показатель в штате Новый Южный Уэльс составляет 26, 3% в частных больницах и 14% в государственных больницах.
Эпизиотомия более вероятна, когда:
- у тебя первый ребенок
- у вас щипцы или вакуумное рождение
- у вас длинный второй этап
- у вас эпидуральная анестезия
- рожаешь лежа на спине, особенно с ногами в стременах
- голова ребенка находится в ненормальном положении
- ребенок очень большой
- у вас есть частный акушер в качестве поставщика медицинских услуг.
Эпизиотомия менее вероятна, когда:
- у вас второй или последующий ребенок
- вы рожаете в положении лежа или в вертикальном положении
- массаж промежности был сделан на поздних стадиях беременности
- Ваш тазовый пол расслаблен
- Вы рожаете голову ребенка медленно или между схватками
- у вас есть ребенок в родильном доме или дома
- о вас заботятся акушерки, которых вы знаете и которые хорошо поддерживают.
Защита промежности
Теперь у нас есть веские доказательства того, как подготовить промежность к родам.
Мои исследования показывают, что использование теплых компрессов промежности на второй (проталкивающей) стадии родов повышает комфорт женщины и уменьшает тяжелейшую форму травмы промежности. Сейчас это широко рекомендуется во время родов.
Мы также знаем, что проведение массажа промежности - мягкое растяжение промежности пальцами - за последние пять-шесть недель до родов может снизить потребность в эпизиотомии, особенно у первых детей.
Роды в вертикальном положении также уменьшают потребность в эпизиотомии и родах.
Наконец, роды дома или в родильном центре приводят к снижению частоты эпизиотомии и сильных разрывов промежности, как и наличие одной и той же акушерки в течение беременности и родов.
Женщины никогда не считали, что эпизиотомия - это «маленький надрез», и хотя сегодня большинство поставщиков медицинских услуг, основанных на фактических данных, согласны с этим, некоторым требуется больше времени для изменения укоренившейся практики. Интернет изобилует историями о женщинах, чувствующих, что у них была эпизиотомия против их воли, и многие описывают травму, которую они перенесли.
Как и в случае любой хирургической процедуры, если эпизиотомия оправдана, информированное согласие всегда следует запрашивать и получать до того, как оно будет выполнено.
Ханна Дахлен - профессор акушерства в Университете Западного Сиднея. Эта статья впервые появилась на разговор.